Бред

Бред
Карл Теодор Ясперс, сформулировавший известную «триаду бреда»
МКБ-11	MB26.0
DiseasesDB	33439
MedlinePlus	000740
MeSH	D003702

Бред (лат. dēlīrium) часто определяют как расстройство содержания мышления с возникновением не соответствующих действительности болезненных представлений, рассуждений и выводов^[1], в которых больной полностью, непоколебимо убеждён и которые не поддаются коррекции^[2]. Эту триаду сформулировал в 1913 году Карл Ясперс, при этом он подчёркивал, что эти признаки являются поверхностными, не отражают сущности бредового расстройства^[3] и не определяют, но лишь предполагают наличие бреда^[4].

Традиционным для русской школы психиатрии^[] является такое определение:

Другое определение бреда даёт Г. В. Груле^[нем.]: «установление связи отношения без основания», то есть не поддающееся коррекции установление отношений между событиями без должной на то основы^[5].

В рамках медицины бред рассматривается в психиатрии и в общей психопатологии. Наряду с галлюцинациями бред входит в группу так называемых «психопродуктивных симптомов».

Принципиально важно, что бред, являясь расстройством мышления, то есть одной из сфер психики, при этом — симптом поражения головного мозга человека. Лечение бреда, по представлениям современной медицины, возможно только методами, влияющими непосредственно на головной мозг, то есть психофармакотерапией (например, антипсихотиками) и биологическими методами — электро- и лекарственным шоком, инсулиновыми, атропиновыми комами^[].

Знаменитый исследователь шизофрении Э. Блейлер отмечал, что бред всегда:

• эгоцентричен, то есть имеет существенное значение для личности больного; и
• имеет яркую аффективную окраску, так как создаётся на почве внутренней потребности («потребности бреда» по Э. Крепелину), а внутренние потребности могут быть только аффективными.

Согласно исследованиям, проведённым ещё В. Гризингером в XIX веке, в общих чертах бред по механизму развития не имеет выраженных культурологических, национальных и исторических особенностей^[6]. В то же время возможен культуральный патоморфоз бреда: если в Средневековье преобладали бредовые идеи, связанные с одержимостью, магией, приворотом, то в наше время часто встречается бред воздействия «телепатией», «биотоками» или «радаром».

В разговорном языке понятие «бред» имеет отличное от психиатрического значение, что приводит к некорректному с научной точки зрения его использованию. Например, бредом в быту называют бессознательное состояние больного, сопровождающееся бессвязной, бессмысленной речью, которое возникает у соматических больных с повышенной температурой тела (например, при инфекционных заболеваниях)^[7]. С клинической точки зрения это явление следует называть «аменция». В отличие от бреда, это качественное расстройство сознания, а не мышления. Также в быту бредом ошибочно называют другие психические нарушения, например, галлюцинации. В переносном значении бредом считаются любые бессмысленные и несвязные идеи^[7], что также не всегда правильно, так как они могут не отвечать бредовой триаде и являться заблуждениями психически здорового человека.

Существующие критерии бреда включают в себя:

1. возникновение на патологической почве, то есть бред является проявлением заболевания;
2. паралогичность, то есть построение на основании собственной внутренней логики бреда, исходящей из внутренних (всегда аффективных) потребностей психики больного;
3. в большинстве случаев, кроме некоторых вариантов вторичного бреда, сознание сохраняется ясным (нет нарушений сознания)^[1];
4. избыточность и несоответствие по отношению к объективной реальности, однако со стойкой убеждённостью в действительности бредовых идей — в этом проявляется «аффективная основа бреда»^[8];
5. устойчивость к любой коррекции, в том числе к суггестии^[1] и неизменность бредовой точки зрения^[5];
6. интеллект, как правило, сохранён или немного ослаблен^{[прим. 1]}, при сильном ослаблении интеллекта бредовая система распадается; по Г. Модсли: «В крайних случаях слабоумия не могут образовываться даже нелепые идеи»^[9];
7. при бреде присутствуют глубокие нарушения личности, вызванные центрированием вокруг бредовой фабулы^{[прим. 2][1]};
8. бредоподобные фантазии отличаются от бреда отсутствием стойкой убеждённости в их достоверности и тем, что никак не влияют на бытие и поведение субъекта.

Бред необходимо отличать от заблуждений психически здоровых людей^[10]. При дифференциации необходимо рассматривать несколько аспектов. Во-первых, для возникновения бреда должно быть патологическое основание — заблуждения не обусловлены психическим расстройством^[11]. Во-вторых, заблуждения, как правило, касаются объективных обстоятельств, в то время как бред всегда относится к самому больному^[10]. В-третьих, возможна коррекция заблуждений (хотя она может вызывать существенные трудности в связи с их стойкостью). Здесь следует принять во внимание, что бред противоречит предыдущему мировоззрению больного — до возникновения расстройства эти идеи не были для него характерными, однако иногда в реальной практике дифференциация является весьма затруднительной^[11].

Бред более или менее глубоко затрагивает все сферы психики больного, особенно сильно влияя на эмоционально-волевую и аффективную сферы, фактически исходя из последней. Мышление перестраивается в полном подчинении бредовой фабуле (Э. Блейлер), соответственно изменяется поведение: больной может неделями не пить пресной воды потому, что наделяет её какими-то опасными для себя свойствами (Самохвалов), подзаряжаться от электросети, вообразив себя электровозом (Марилов) и т. п. Остальные мнестические функции собственно бредом не затрагиваются — так, например, биолог может думать об инопланетянах в подвале дома, дурно на него влияющих, и продолжать эффективно работать по специальности (Марилов).

Если бред полностью овладевает сознанием и полностью подчиняет поведение больного, такое состояние называют острым бредом. Иногда больной способен адекватно анализировать окружающую действительность, если это не касается тематики бреда, и контролировать своё поведение. В таких случаях бред называют инкапсулированным.

Первичный бред также называется интерпретативным, примордиальным или словесным. При нём первичным является поражение мышления — поражается рациональное, логическое познание, искажённое суждение последовательно подкреплено рядом субъективных доказательств, имеющих свою систему^[10]. При этом восприятие больного не нарушено^[6], он может длительное время сохранять работоспособность.

Этот вид бреда отличается чрезвычайной стойкостью и существенной резистентностью к лечению (М. Д. Машковский, «Лекарственные средства», т. 1), тенденцией к прогрессированию и систематизации^[1]. Систематизация означает, что «доказательства» бредовых идей складываются в субъективно стройную систему (при этом всё, что не вписывается в эту систему, попросту игнорируется) и всё бо́льшие части мира втягиваются в бредовую систему.

К этому варианту бреда относится паранойяльный и систематизированный парафренный бред^[1].

Чувственный и образный вторичный бред (галлюцинаторный бред) возникает вследствие нарушенного восприятия^[12]. Это бред с преобладанием иллюзий и галлюцинаций. Бредовые идеи при нём фрагментарны, непоследовательны — первично нарушение восприятия^[12]. Нарушение мышления наступает вторично, имеет место бредовая интерпретация галлюцинаций, отсутствие умозаключений, которые осуществляются в форме инсайтов — ярких и эмоционально насыщенных озарений. Устранение вторичного бреда удаётся достичь главным образом лечением основного заболевания или симптомокомплекса.

Различают чувственный и образный вторичный бред^[1]. При чувственном бреде фабула внезапная, наглядная, конкретная, насыщенная, полиморфная и эмоционально яркая. Это — бред восприятия. При образном бреде возникают разрозненные, отрывочные представления по типу фантазий и воспоминаний, то есть — бред представления.

Синдромы чувственного бреда:

1. Острый параноид^[13];
2. Синдром инсценировки^[14] — убеждение в том, что вокруг разыгрывается спектакль или фильм, имеющий отношение к больному. В зависимости от аффекта бред может быть экспансивным или депрессивным. Важную роль играют следующие симптомы: бред особого значения, синдром Капгра, явления психического автоматизма (больной уверен, что спектаклем руководит невидимый режиссёр, управляющий действиями и речью персонажей и самого больного)^[15]. Вариант синдрома — депрессивно-параноидный с бредом преследования и осуждения и депрессией^[16].
3. Антагонистический бред и острая парафрения^[16].

При шизофрении синдромы эволюционируют в следующем порядке: острый параноид → синдром инсценировки → антагонистический бред → острая парафрения. Классические варианты несистематизированного бреда — острый параноид и острая парафрения.

При острой парафрении, остром антагонистическом бреде и особенно бреде инсценировки развивается синдром интерметаморфоза. При нём события для больного изменяются в ускоренном темпе, как фильм, который демонстрируют в быстром режиме^[17]. Синдром свидетельствует о крайне тяжёлом состоянии больного^[17].

1. Голотимный (при аффективных расстройствах^[18][19]). Например, маниакальное состояние вызывает бред величия, а депрессия является первопричиной идей самоуничижения. Всегда образный или чувственный^[1].
2. Кататимный и сенситивный: возникает при сильных эмоциональных переживаниях у личностей с повышенной чувствительностью или страдающих расстройствами личности (например, параноидным) — бред отношения, преследования^[19]. Всегда систематизированный^[1].
3. Катестетический — при сенестопатиях, висцеральных галлюцинациях^[19].
4. Бред иноязычных и тугоухих^[19].
5. Как вариант вторичного бреда Н. Е. Бачериков^[19] выделяет индуцированный бред. Многие другие авторы считают механизм его возникновения особым. Так, в МКБ-10 выделено индуцированное бредовое расстройство (F24).

Бред воображения Дюпре — особо выделяемый некоторыми авторами, отличается от интерпретативного и чувственного бреда^[20]. При этом варианте бреда идеи основываются не на логической ошибке и не на расстройствах восприятия, а возникают на основе фантазии и интуиции^[20]. Бред полиморфный, малосистематизированный и очень изменчив. Чаще это бред величия, любовный бред и бред изобретательства. Есть два его вида: интеллектуальный с преобладанием интеллектуального компонента воображения и наглядно образный с патологическим фантазированием и наглядно-образными представлениями^[21].

В настоящее время в отечественной психиатрии принято выделять три основных бредовых синдрома:

• Паранойяльный синдром — систематизированный интерпретативный бред. Чаще монотематический. Не наблюдается интеллектуально-мнестического ослабления^[22].
• Параноидный синдром — несистематизированный, обычно в сочетании с галлюцинациями и другими нарушениями^[19].
• Парафренный синдром — систематизированный, фантастический, в сочетании с галлюцинациями и психическими автоматизмами^[19].

Близки к бредовым синдром психического автоматизма и галлюцинаторный синдром, часто входящий в виде составной части в бредовые синдромы (т. н. галлюцинаторно-параноидный синдром).

Некоторые авторы выделяют так называемый «параноический» бредовый синдром^[22]. По А. Н. Молохову это — особая характерологическая реакция со сверхценной идеей в основе, возникающая у параноидных психопатов^[22]. Карл Леонгард не относит параноические реакции к бредовым, считая их явлением, присутствующим у акцентуированных личностей^[22]. По мнению Н. Е Бачерикова, параноические идеи — либо ранний этап развития паранойяльного синдрома, либо бредоподобные аффективно насыщенные оценки и интерпретации фактов, что затрагивает интересы пациента^[22], к которым особенно склонны акцентуированные личности. Они могут перейти в стадию декомпенсации с образованием бреда, что происходит при психотравмирующей ситуации или астенизации, либо исчезнуть на фоне терапии и даже самостоятельно. От сверхценных идей они отличаются ложностью суждения и большей аффективной насыщенностью.

Фабулой бреда называют его содержание. Она, как правило (в случаях интерпретативного бреда), не является собственно признаком заболевания и зависит от социально-психологических, а также культурных и политических факторов, в рамках которых находится больной. Фабул бреда может быть очень много. Тем не менее чаще возникают идеи, общие для интересов и размышлений всего человечества и характерные для определённого времени, культуры, верований, образованности и других факторов^[23]. По этому принципу выделяются три группы бредовых состояний, объединённых общей фабулой. К ним относятся:

1. Параноидный бред — бредовые идеи, характеризующиеся убеждением в неблагоприятном внешнем воздействии.

• бред преследования (также персекуторный бред, от лат. persecutio — преследование) — включает бредовые идеи преследования, шпионства или заговора с целью причинения ущерба в самых разнообразных формах;
• бред ущерба, или бред материального ущерба, — убеждение, что имущество больного портят или разворовывают какие-то люди (как правило, люди, с которыми больной общается в быту), совмещение бреда преследования и обнищания;
• бред отравления — убеждение, что кто-то хочет отравить больного;
• бред отношения — больному кажется, что вся окружающая действительность имеет непосредственное отношение к нему, что поведение других людей (разговоры, поступки) обусловливается их особым отношением к нему;
• бред сенситивного отношения — бред отношения, связанный с реальной или мнимой ущербностью больного;
• бред значения — вариант предыдущей фабулы бреда, всему в окружении больного придаётся особое значение, затрагивающие его интересы;
• бред воздействия — физического (лучи, аппараты), психического (как вариант по В. М. Бехтереву — гипнотического), насильственного лишения сна, часто в структуре синдрома психического автоматизма;
• вариант эротического бреда без позитивных эмоций и с убеждённостью, что партнёр якобы преследует пациента;
• бред сутяжничества (кверулянтства) — больной борется за восстановление «попранной справедливости»: жалобы, суды, письма руководству;
• бред ревности — убеждение в измене сексуального партнёра;
• бред инсценировки (интерметаморфозы) — убеждение больного, что всё вокруг специально подстроено, разыгрываются сцены какого-то спектакля, или ведётся эксперимент, всё постоянно меняет смысл: например, это не больница, а на самом деле прокуратура; врач на самом деле — следователь; больные и медперсонал — переодетые с целью разоблачить больного сотрудники органов безопасности. Близким к этому типу бреда является так называемый «бред Шоу Трумана»;
• бред одержимости;
• дерматозойный (зоопатический) бред — бред кожных паразитов.

2. Бред величия («мегаломанический бред», «экспансивный бред») во всех разновидностях:

• бред богатства;
• бред изобретательства — разные нереальные проекты, часто созданные пациентами без специального образования, например, вечный двигатель;
• бред реформаторства — нелепые социальные реформы для блага человечества;
• бред происхождения — больной считает, что его настоящие родители — высокопоставленные люди, или что он происходит из древнего знатного рода, иной нации и т. п.
• бред вечной жизни;
• эротоманический или эротический бред — почти всегда у больных женского пола: больной убеждён, что его (её) любит известный человек, или что в него (неё) влюбляются все, встречающиеся с ним (ней); имеет 3 стадии: оптимистическую (пациент утверждает, что его домогаются), пессимистическую (чувство отвращения к якобы влюблённым в него) и стадию ненависти;
• антагонистический бред (в том числе манихейский бред);
• религиозный бред — больной считает себя пророком, утверждает, что может творить чудеса.

3. Депрессивный бред

• бред самообвинения, самоуничижения и греховности;
• бред неполноценности — убеждение в психической или физической неполноценности;
• соматический или ипохондрический бред — убеждение больного в наличии у него какого-то заболевания (обычно тяжкого);
• дисморфофобический бред или бред физического недостатка — убеждение в наличии телесного дефекта или уродства;
• нигилистический бред (характерен для психотического биполярного расстройства) — ложное ощущение, что он сам, другие или окружающий мир не существуют или наступает конец мира;
• синдром Котара — нигилистически-ипохондрический в сочетании с идеями громадности.

В психиатрической практике нередко встречается индуцированный (от лат. inductia — наведение) бред, при котором бредовые переживания как бы заимствуются у больного при тесном контакте с ним (и при условии доминирования его личности и отсутствия критического отношения к его высказываниям и поступкам). Происходит как бы «заражение» бредом: индуцируемый — реципиент бредовой фабулы — начинает высказывать те же бредовые идеи в той же форме, что и психически больной-индуктор (доминантное лицо). Обычно индуцируются бредом те лица из окружения больного, которые особенно близко с ним общаются, связаны семейно-родственными отношениями.

Первоначальный бред у индуктора и индуцированный бред обычно носят хронический характер и являются по фабуле бредом преследования, величия или религиозным бредом. Человек, которому индуцируется бред, не обязательно зависит или подчиняется партнёру с истинным психозом. Важно наличие готовности безоговорочно принимать мысли индуктора как истину в конечной инстанции без какой бы то ни было критики. Этому способствуют тесные контакты с больным и изоляция от других — например, языком, культурой или географией.

Диагноз индуцированного бредового расстройства может быть поставлен при условии:

1. Двое или более лиц разделяют идентичную бредовую фабулу;
2. Индуктор обладает безусловным авторитетом для реципиента;
3. Индуцируемое лицо имеет готовность к рецепции бредовой фабулы;
4. В силу личностных особенностей реципиент не готов к критическому осмыслению фабулы и принимает её безоговорочно.

Индуцированные галлюцинации редки, но не исключают диагноз индуцированного бреда.

1. Бредовое настроение — уверенность в том, что вокруг произошли какие-то изменения, откуда-то (но пока неизвестно конкретно, откуда) надвигается беда;
2. Бредовое восприятие — в связи с нарастанием тревоги появляется бредовое объяснение значения отдельных явлений;
3. Бредовое толкование — бредовое объяснение всех воспринятых явлений;
4. Кристаллизация бреда — образование стройных, законченных бредовых идей;
5. Затухание бреда — появление критики к бредовым идеям;
6. Резидуальный бред — остаточные бредовые явления. Наблюдается при галлюцинаторно-параноидных состояниях, после делирия, и при выходе из эпилептического сумеречного состояния.

• Бредовая обстоятельность
• Бредоподобная идея
• Сверхценная идея

Комментарии

• Блейлер Э. Руководство по психиатрии. — Берлин, издательство товарищества «Врачь», 1920.
• Блейхер В. М. Бред // Расстройства мышления. — К.: Здоровье, 1983.
• Кербиков О. В., Коркина В. М., Наджаров Р. А., Снежневский А. В.. Психиатрия. — Изд. 2-е, переработанное. — Москва: Медицина, 1968. — 448 с. — 75 000 экз.;
• Н. Е. Бачериков, К. В. Михайлова, В. Л. Гавенко, С. Л. Рак, Г. А. Самардакова, П. Г. Згонников, А. Н. Бачериков, Г. Л. Воронков. Клиническая психиатрия / Под ред. Н. Е. Бачерикова. — Киев: Здоровья, 1989. — 512 с. — 2500 экз. — ISBN 5-311-00334-0.;
• Дереча Н. А. Общая психопатология: учебное пособие. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2011. — 187 с. — ISBN 978-5-222-18069-3.;
• Руководство по психиатрии / Под ред. А. В. Снежневского. — Москва: Медицина, 1983. — Т. 1. — 480 с. — 25 000 экз.;
• Тиганов А. С. Галлюцинаторно-параноидные синдромы // Общая психопатология: курс лекций. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — С. 73—101. — 128 с. — 3000 экз. — ISBN 5-89481-657-2.;

• Бредовые синдромы (медицинская энциклопедия)