Внематочная беременность

Перейти к навигацииПерейти к поиску
Внематочная беременность
МКБ-11JA01
МКБ-10O00
МКБ-10-КМO00, O00.9 и O00.90
МКБ-9633
МКБ-9-КМ633[1][2], 633.9[1][2], 633.90[2] и 633.8[2]
DiseasesDB4089
MedlinePlus000895
eMedicinemed/3212 emerg/478 radio/231
MeSHD011271
Логотип Викисклада Медиафайлы на Викискладе

Внема́точная бере́менность (эктопическая беременность) — осложнение беременности, при котором прикрепление оплодотворённой яйцеклетки происходит вне полости матки (например, в фаллопиевых трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости)[3][4]. За редким исключением, внематочная беременность нежизнеспособна и нередко опасна для здоровья матери из-за внутреннего кровотечения. Внематочную беременность относят к состояниям, требующим неотложной медицинской помощи, так как без лечения она может привести к смертельному исходу.

История

Первое упоминание эктопической беременности было сделано в 1611 году итальянским анатомом Риолани. До этого момента все подобные случаи относились к разрывам матки. В 1741 году французский акушер Андре Левре[англ.] впервые научно описал эту патологию. В 1812 году немецкий врач Людвиг Хайм впервые поставил диагноз внематочной беременности во время жизни пациентки. В России первым описание этой патологии дал H. М. Амбодик-Максимович в 1784 году, а затем появились работы, посвящённые диагностике, патогенезу и лечению внематочной беременности[5].

Этиология и патогенез

Основной причиной внематочной беременности в большинстве случаев являются нарушения процесса транспортировки оплодотворённой яйцеклетки в матку[5]. Эндометриоз труб также может способствовать возникновению внематочной беременности[5]. Возникновение этого состояния часто вызывается сочетанием нескольких факторов, но наиболее распространёнными причинами являются воспалительные заболевания придатков матки[5].

При нормальной беременности оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом наступает в маточной трубе, откуда зигота поступает в полость матки, где достаточно места для развития плодного яйца. При внематочной беременности зигота не достигает полости матки и прививается в трубе или выталкивается из трубы в обратном направлении и прикрепляется в яичнике или на окружающей брюшине. Поскольку вне матки нет нормальных условий для развития эмбриона, ворсины хориона внедряются в ткань органа и повреждают её, вызывая кровотечение в брюшную полость.

Классификация

По месту расположения внематочной беременности различают трубную, яичниковую[англ.], брюшную[англ.], шеечную[англ.] беременности и беременность в рудиментарном роге матки. Чаще всего внематочная беременность развивается в фаллопиевой трубе[6], по локализации различают ампулярную (50 %), истмическую (до 40 %), интерстициальную (2—3 %), фимбриальную (5—10 %) беременности[7]. Кроме того, выделяют гетеротопическую беременность[англ.], при которой имеются два плодных яйца, одно из которых расположено в матке, а другое вне её[8].

Частота встречаемости

Внематочная беременность встречается примерно в 2 % от всех беременностей. Трубная беременность составляет 98,5—99,5 % от всех внематочных беременностей. Реже встречается беременность в рудиментарном роге матки (0,19 %), брюшная беременность (0,11 %) и яичниковая беременность (0,2 %)[5].

Факторы риска

В 30—50 % случаев внематочной беременности причины остаются неизвестными. К факторам риска относят:

  • хирургические вмешательства в брюшной полости;
  • контрацепцию внутриматочной системой или прогестерон-содержащими противозачаточных таблеток[7]. См. также антигестагены и гестагены для экстренной контрацепции;
  • гормональный сбой либо гормональную недостаточность;
  • ЭКО или ИКСИ[7];
  • эндометриоз[7];
  • воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов[7];
  • нарушение транспортной функции в маточных трубах;
  • опухоли матки и её придатков;
  • внематочная беременность в анамнезе[7];
  • аномалии развития половых органов;

Симптомы

На самых ранних стадиях внематочная беременность по течению не отличается от маточной и может сопровождаться тошнотой, сонливостью, повышенным аппетитом, увеличением и болезненностью молочных желез. Неблагоприятные симптомы обычно появляются в сроки от 3 до 8 недель со дня последней менструации. К ним относятся:

  • Боль. Она может быть ноющей, схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, подложечную область и плечи. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными.
  • Кровотечение. Несмотря на то, что при внематочной беременности кровотечение из повреждённых сосудов происходит в брюшную полость, часто при этом возникает и маточное кровотечение в связи с падением уровня прогестерона. Кровотечение может напоминать менструацию, но в большинстве случаев кровянистые выделения бывают скудными и продолжаются длительно. Обильное маточное кровотечение встречается крайне редко.
  • Шок. При большой кровопотере могут наблюдаться потеря сознания, бледность кожных покровов, падение артериального давления, частый слабый пульс.

Клиника трубной беременности

  • Первая степень: Прогрессирующая внематочная беременность — оплодотворённое яйцо по мере роста внедряется в мышечную стенку трубы и разрушает её. Характеризуется вероятными признаками беременности и незначительными мажущими кровянистыми выделениями из половых путей.
  • Вторая степень: Прервавшаяся внематочная беременность. Протекает по двум типам:
    • по типу трубного аборта — полная или частичная отслойка эмбриона от стенки маточной трубы и выход яйцеклетки в брюшную полость. Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения. Боли внизу живота, наличие выделений из половых путей в виде кровянистых сгустков. При исследовании матка увеличена и не соответствует сроку беременности, увеличены придатки, возникает болезненность заднего свода влагалища — Крик Дугласа.
    • по типу разрыва маточной трубы — как правило, возникает с 6 по 10 неделю беременности. Характеризуется развитием угрожающего для жизни внутреннего кровотечения в маточно-прямокишечное углубление (Дугласов карман). Резкая кинжальная боль внизу живота слева или справа. При исследовании задний свод влагалища выпирает, матка «плавает» — симптом Банки. Характерен симптом Ваньки-Встаньки.

Диагностика

Во всех случаях задержки месячных, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность. При симптомах шока, положительном тесте на беременность, отсутствии плодного яйца в матке и большом количестве жидкости в брюшной полости по УЗИ диагноз внематочной беременности не представляет трудностей. В остальных случаях определяющее значение имеет концентрация ХГЧ в крови и трансвагинальное УЗИ. Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕ\мл, а плодное яйцо в полости матки не определяется, это может говорить о внематочной беременности. Если уровень ХГЧ ниже 1500мМЕ\мл, то целесообразно повторение анализа через 48 часов. Прирост менее чем в 1,6 раза, отсутствие роста или падение уровня ХГЧ свидетельствуют в пользу внематочной беременности. Обнаружение плодного яйца вне матки по УЗИ случается довольно редко, в большинстве случаев ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости за маткой и неоднородного объёмного образования в области придатков на одной стороне.

При подозрении на внематочную беременность дифференциальный диагноз чаще всего проводится с аднекситом, аппендицитом и начинающимся выкидышем[5]. Также стоит учитывать, что сильная боль в животе и обморочное состояние может свидетельствовать о других заболеваниях, таких как кишечная непроходимость, перитонит, разрыв яичниковых кист и перекручивание ножки опухолей яичников[5].

Лечение

Удалённая при сальпингэктомии левая фаллопиева труба при трубной беременности, видно плодное яйцо
  • Химиотерапия. Лечение метотрексатом эффективно на ранних сроках беременности; оно приводит к прекращению развития и рассасыванию плодного яйца[7]. После приёма метотрексата может возникнуть боль в животе, в этом случае можно принять парацетамол, но других НПВС следует избегать из-за возможного взаимодействия их с метотрексатом[7]. После приёма метотрексата необходим контроль уровня В-ХГЧ до тех пор, пока он не перестанет определяться. Если уровень В-ХГЧ не падает, необходим повторный приём. После лечения необходимо минимум на 6 месяца воздержаться от попыток забеременеть.
  • Хирургическое. К операции прибегают во всех случаях неотложного состояния с признаками внутреннего кровотечения. В большинстве случаев проводят лапароскопическую операцию, при которой удаляют только плодное яйцо или маточную трубу при её разрыве.

Последствия

Внематочная беременность может в дальнейшем приводить к бесплодию и повторной внематочной беременности. Вероятность нормальной беременности и родов составляет около 50 %, повторной внематочной беременности — около 20 %, бесплодия — около 30 %. При лечении метотрексатом в сравнении с хирургическим, или при сохранении маточной трубы в сравнении с её удалением вероятность бесплодия и повторной внематочной беременности меньше. Более гладкому протеканию послеоперационного периода, улучшению состояния маточных труб способствуют медикаментозное лечение. В некоторых случаях женщине может понадобится помощь психолога или психотерапевта. Даже при тубэктомии маточная труба с противоположной стороны нуждается в терапии, особенно если было сильное внутрибрюшное кровотечение. После внематочной беременности нужно очень внимательно отнестись к вопросу контрацепции. Не рекомендуется беременеть в течение, как минимум, шести месяцев после операции. Все это поможет благополучному зачатию и вынашиванию ребёнка.

См. также

Примечания

  1. ↑ 1 2 Disease Ontology (англ.) — 2016.
  2. ↑ 1 2 3 4 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29 — 2018-06-29 — 2018.
  3. ↑ Внематочная беременность // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
  4. ↑ Внематочная (эктопическая) беременность [письмо Минздрава РФ от 6 февраля 2017 г. №15-4/10/2-729]. Дата обращения: 4 сентября 2023. Архивировано 4 апреля 2022 года.
  5. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 А. С. Слепых, 1977.
  6. ↑ Kirk E; Bottomley C; Bourne T (2014). "Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location". Human Reproduction Update (англ.). 20 (2): 250—61. doi:10.1093/humupd/dmt047. ISSN 1355-4786. PMID 24101604.
  7. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 А. И. Ищенко, А. Л. Унанян, И. С. Сидорова, Н. А. Никитина, Ю. В. Чушков. Акушерство и гинекология.. — МИА, 2019. — ISBN 978-5-9986-0381-5.
  8. ↑ Usman Nabi, Amman Yousaf, Fariha Ghaffar, Sadia Sajid, Mohamed Mohamed Helmi Ahmed. Heterotopic Pregnancy — A Diagnostic Challenge. Six Case Reports and Literature Review (англ.) // Cureus. — 2019. — Vol. 11, iss. 11. — doi:10.7759/cureus.6080. — PMID 31853431. Архивировано 5 марта 2023 года.

Литература

Ссылки

  • Ectopic pregnancy (англ.). nhs.uk (23 октября 2017). Дата обращения: 1 декабря 2023.