Заместительная гормональная терапия

Перейти к навигацииПерейти к поиску

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — терапия, целью которой является фармакологическая замена утраченной гормональной функции яичников. В терапии используются эстрогены, гестагены, в некоторых случаях андрогены.

В последние годы отмечается тенденция к раннему назначению ЗГТ (в перименопаузе) в следующих случаях:[1]

  • ранняя или преждевременная (38—45 лет);
  • длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте;
  • первичная аменорея (кроме синдрома МРКХ);
  • искусственная менопауза (хирургическая, рентгено- и радиотерапия);
  • ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома в перименопаузе;
  • урогенитальные расстройства;
  • наличие факторов риска остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймерa.

В постменопаузе принято выделять кратковременные и долговременные показания для ЗГТ. Показанием к применению заместительной гормональной терапии в пре- и постменопаузе являются вегетативные, вазомоторные и психические расстройства, приводящие к снижению качества жизни[2]. Также показанием являются симптомы урогенитальной атрофии[2].

Перед назначением ЗГТ необходимо провести обследование. Обязательным является: 1) изучение гинекологического и соматического анамнеза; 2) ультразвуковое исследование с помощью эндовагинального датчика; 3) маммография[3].

Основные типы ЗГТ

Основные типы заместительной гормональной терапии:

  • Эстрогены — монотерапия
  • Комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклический для перименопаузы, непрерывный для постменопаузы)
  • Комбинация эстрогенов с андрогенами
  • Реже монотерапия прогестагенами или андрогенами
  • Ткане-селлективный регулятор эстрогенных рецепторов (STEAR) — тиболон (ливиал)[англ.].

Лекарственные средства с натуральными эстрогенами используются в пре- и постменопаузе, при первичной недостаточности яичников, гипогонадотропном гипогонадизме и посткастрационном синдроме[2]. Для снижения риска развития карциомы эндометрия и гиперплазии используется комбинация натуральных эстрогенов с прогестогенами[2]. При этом прогестогены добавляются с целью защиты эндометрия от пролиферативного действия эстрогенов[2]. После удаления матки (гистерэктомии) показано использование чистых эстрогенов[2]. Трансгендерным женщинам показана гормональная терапия эстрогенами и антиандрогенами[4].

Противопоказания для ЗГТ

Противопоказания для заместительной гормональной терапии:

  • Нарушения жирового обмена (врожденные или приобретенные)
  • Тромбоэмболические заболевания в стадии обострения
  • Тромбоз глубоких вен
  • Хронические или острые заболевания печени
  • Влагалищные кровотечения неясного происхождения
  • Внутриматочные кровотечения (также до выяснения и устранения факторов, их вызывающих)
  • Злокачественная опухоль молочной железы
  • Злокачественная опухоль эндометрия

Пациенткам с кариотипом 46,XY категорически запрещено назначать заместительную гормональную терапию до хирургического удаления гонад (гонадэктомии)[2]:518. С осторожностью назначают эстрогенные препараты пациенткам с нарушением функции почек, печени, сердечно-сосудистыми заболеваниями, гиперкальциемией, бронхиальной астмой, порфирией, мигренью и эпилепсией[2].

Исследования эффективности

К 1990-м годам было проведено более 30 наблюдательных исследований, по данным которых заместительная гормональная терапия у женщин в менопаузе снижала риск заболеваний сердца и остеопороза. В результате проведение заместительной гормональной терапии у женщин в менопаузе стало массовым[5]. Например, в рамках «Инициативы в области охраны женского здоровья» (WHI) — текущего исследования более 27 000 женщин, начавшегося в 1991 году, — анализ последних результатов указывает на то, что применение ЗГТ в течение 10 лет после начала менопаузы ведет к снижению общего риска смерти и снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний, остепороза и деменции; после десяти лет после начала менопаузы положительное влияние на смертность и сердечно-сосудистые заболевания менее очевидны, при продолжающимся снижении риска переломов бедра и позвоночника и несколько увеличенном риске венозного тромбоэмболизма при приёме препаратов в таблетках[6][7].

Однако в 2002 году появились результаты большого рандомизированного контролируемого исследования, охватившего 16 608 женщин в возрасте от 50—79 лет и показавшего, что заместительная гормональная терапия не снижает риск болезней сердца и инсульта, а, напротив, повышает его на 29 %. Одно из объяснений, почему наблюдательные исследования показали противоположный результат, заключается в том, что женщины, решившие принимать заместительную гормональную терапию, в среднем были заметно здоровее остальной популяции и это сказалось на результатах исследований, а в РКИ группы получились одинаковыми в результате рандомизации, что и позволило выявить неблагоприятный эффект[5].

По данным мета-обзора Cochrane от 2006 года долгосрочная заместительная гормональная терапия не показана для рутинной профилактики и лечения хронических заболеваний у женщин[8][9]. В обзоре 2012 года указано, что такая терапия не показана для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, слабоумия, ухудшения когнитивной функции у женщин в постменопаузе. Для женщин с высоким риском развития остеопороза в постменопаузе, которым не подходит лечение без применения эстрогена, длительная гормональная терапия остается эффективным вариантом профилактики. Оценка рисков длительной гормональной терапии у женщин моложе 50 лет затруднена из-за недостатка данных[10].

Не доказана эффективность заместительной гормональной терапии и при психических расстройствах пре- и менопаузального периодов. Авторы некоторых исследований утверждают, что эстрогензамещающая терапия оказывает умеренный эффект в отношении предупреждения и лечения депрессий менопаузы. Однако в других источниках утверждается, что у женщин, которые получают заместительную гормональную терапию в перименопаузе, наблюдается более тяжёлая депрессия, чем у не получающих, что применение гормональных препаратов при психогенных депрессиях малоэффективно, а при эндогенных депрессиях оно может привести к обострению и утяжелению симптомов психического расстройства[11].

Побочные эффекты

Риски побочных эффектов ЗГТ варьируются в зависимости от возраста пациента и времени с момента последнего физиологического гормонального воздействия на организм, и точный анализ затруднён долгосрочностью и большим количеством факторов в проводимых исследованиях[12].

Популяционное когортное исследование «Миллион женщин» показало, что применение ЗГТ может повышать риск рака груди[13][14][15] и риск рака яичника[16]. Петер Гётше (один из основателей «Кокрана» и автор многочисленных систематических обзоров клинических испытаний, опубликованных Кокрановской библиотекой, автор свыше 70 публикаций в ведущих медицинских изданиях) отмечает, что заместительная гормональная терапия причиняет вред здоровью; что она повышает риск рака молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймера[17].

См. также

Примечания

  1. ↑ Сметник В. П. Заместительная гормонотерапия в климактерии // Медицинский совет. — 2011. — № 7—8. Архивировано 15 мая 2021 года.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / Под общ. ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова. — М.: Литтерра, 2005. — С. 39—40. — (Рациональная фармакотерапия: сер. рук. для практикующих врачей: Т. 9). — ISBN 5-98216-025-3. — ISBN 5-98216-009-1.
  3. ↑ Заместительная гормональная терапия климактерических расстройств у женщин // Сестринское дело. — 1999. — № 3. Архивировано 15 мая 2021 года.
  4. ↑ Linda M. Wesp, Madeline B. Deutsch. Hormonal and surgical treatment options for transgender women and transfeminine spectrum persons (англ.) // Psychiatric Clinics of North America. — 2017. — Vol. 40, iss. 1. — P. 99—111. — ISSN 0193953X. — doi:10.1016/j.psc.2016.10.006. Архивировано 9 марта 2021 года.
  5. ↑ 1 2 Талантов, Пётр Валентинович. 0,05 : Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия. — М. : АСТ : CORPUS, 2019. — 560 с. — (Библиотека фонда «Эволюция»). — ББК 54.1. — УДК 616(G). — ISBN 978-5-17-114111-0.
  6. ↑ R. D. Langer, H. N. Hodis, R. A. Lobo, M. A. Allison. Hormone replacement therapy – where are we now? (англ.) // Climacteric. — 2021-01-02. — Vol. 24, iss. 1. — P. 3–10. — ISSN 1369-7137. — doi:10.1080/13697137.2020.1851183.
  7. ↑ Ellen Løkkegaard, Lars Hougaard Nielsen, Niels Keiding. Risk of Stroke With Various Types of Menopausal Hormone Therapies: A National Cohort Study (англ.) // Stroke. — 2017-08. — Vol. 48, iss. 8. — P. 2266–2269. — ISSN 0039-2499. — doi:10.1161/STROKEAHA.117.017132.
  8. ↑ Seshadri L. Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women: RHL commentary (англ.). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization. Архивировано из оригинала 30 августа 2016 года.
  9. ↑ Cindy Farquhar, Jane Marjoribanks, Anne Lethaby, Jane A Suckling, Quirine Lamberts. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2005. — doi:10.1002/14651858.cd004143.pub2.
  10. ↑ Jane Marjoribanks, Cindy Farquhar, Helen Roberts, Anne Lethaby. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2012. — doi:10.1002/14651858.cd004143.pub4. — PMID 22786488.
  11. ↑ Медведев В. Э. Терапия психических расстройств генеративного цикла у женщин // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2022. — № 2. — ISSN 2074-2711. — doi:10.14412/2074-2711-2022-2-84-90. Архивировано 9 июня 2023 года.
  12. ↑ JoAnn E. Manson, Aaron K. Aragaki, Jacques E. Rossouw, Garnet L. Anderson, Ross L. Prentice, Andrea Z. LaCroix, Rowan T. Chlebowski, Barbara V. Howard, Cynthia A. Thomson, Karen L. Margolis, Cora E. Lewis, Marcia L. Stefanick, Rebecca D. Jackson, Karen C. Johnson, Lisa W. Martin, Sally A. Shumaker, Mark A. Espeland, Jean Wactawski-Wende, for the WHI Investigators. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality: The Women’s Health Initiative Randomized Trials // JAMA. — 2017-09-12. — Т. 318, вып. 10. — С. 927–938. — ISSN 0098-7484. — doi:10.1001/jama.2017.11217.
  13. ↑ Beral, V. (2004). "Effects of Estrogen-Only Treatment in Postmenopausal Women". JAMA: The Journal of the American Medical Association. 292 (6): 684, author reply 685–6. doi:10.1001/jama.292.6.684-a. PMID 15304460.
  14. ↑ Banks, E. (2004). "Published results on breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study are correct". Climacteric. 7 (4): 415—416, author 416 416–416. doi:10.1080/13697130400014698. PMID 15799614.
  15. ↑ Gray, S. (2003). "Breast cancer and hormone-replacement therapy: The Million Women Study". The Lancet. 362 (9392): 1332. doi:10.1016/S0140-6736(03)14598-9. PMID 14575993.
  16. ↑ Beral, V. (2007). "Ovarian cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study". The Lancet. 369 (9574): 1703—1710. doi:10.1016/S0140-6736(07)60534-0. PMID 17512855.
  17. ↑ Гётше П. Смертельно опасные лекарства и организованная преступность: Как большая фарма коррумпировала здравоохранение / Питер Гётше; [пер. с англ. Л. Е. Зиганшиной]. — Москва : Издательство «Э», 2016. — С. 406—407. — 464 с. — (Доказательная медицина). — ISBN 978-5-699-83580-5.

Ссылки