Недостаточность аортального клапана

Перейти к навигацииПерейти к поиску
Недостаточность аортального клапана
МКБ-11BB71
МКБ-10I06, I35, Q23.1
МКБ-10-КМI06.1
МКБ-9395.1
МКБ-9-КМ395.1[1][2] и 396.3[1][2]
DiseasesDB829
MedlinePlus000179
eMedicinemed/156 
MeSHD001022
Логотип Викисклада Медиафайлы на Викискладе

Недоста́точность аорта́льного кла́пана, называемая также аорта́льной регургита́цией — один из видов приобретённых пороков сердца с нарушением гемодинамики, характеризующимся обратным током крови из аорты в левый желудочек в диастолу через дефект аортального клапана[3]. Наиболее частыми причинами болезни являются острая ревматическая лихорадка и инфекционный эндокардит. В терапии аортальной недостаточности предусмотрено как консервативное, так и оперативное лечение.

Этиология

Причинами аортальной недостаточности, как и других приобретённых пороков сердца, являются[4]:

Наиболее частыми причинами среди прочих являются острая ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит[5] и двустворчатый клапан аорты [3]. Менее частыми причинами являются марфаноподобные синдромы (Синдромы Лоеса-Дитца, Элерса — Данлоса), анкилозирующий спондилоартрит[6]. Сравнительно редко встречается относительная аортальная недостаточность, характеризующаяся значительным расширением устья аорты при гипертонической болезни и выраженном атеросклерозе аорты[7].

Классификация

Существуют разные классификации недостаточности аортального клапана. Среди них можно выделить:

Степени порока по длине струи регургитации крови

  • I степень — не более 5 мм от створок аортального клапана (струя под створками аортального клапана);
  • II степень — 5—10 мм, струя доходит до створок митрального клапана;
  • III степень — более 10 мм, струя достигает верхушки левого желудочка[8]:.

Степени порока по количеству регургитируемой крови

  • I степень — объем забрасываемой обратно крови не превышает 15 %;
  • II степень — количество крови колеблется в диапазоне от 15 % до 30 %;
  • III степень — объём крови составляет до 50 % от сердечного выброса;
  • IV степень — в желудочек возвращается более половины от всей крови[8].

Клинические стадии аортальной недостаточности

Функционально-клиническая классификация, имеющая практическое значение, относит[6]:

  • К стадии А пациентов с риском аортальной недостаточности, не имеющих гемодинамический изменений и их последствий, а также симптомов;
  • К стадии B пациентов с прогрессированием недостаточности, со степенью регургитации от I до III, но также без симптомов;
  • К стадии С бессимптомных пациентов с тяжёлой степенью регургитации и её последствиями в виде дисфункции левого желудочка;
  • К стадии D пациентов с тяжёлой степенью регургитации, у которых появились симптомы, в первую очередь недостаточности кровообращения.

Гемодинамика

При аортальной недостаточности не закрываются полулунные клапаны во время диастолы, что приводит к обратному току крови из аорты в левый желудочек (в норме — из левого предсердия). Объём возвращающейся крови зависит, в основном, от площади незакрытой части аортального отверстия. Дополнительное количество крови в левом желудочке приводит к его гипертрофии и дилатации. В результате большее количество крови выбрасывается во время систолы из левого желудочка в аорту. Происходит перегрузка объёмом[6], в результате чего левый желудочек постепенно расширяется. Отток крови из аорты в левый желудочек приводит к снижению диастолического давления и повышению пульсового давления. Вторичный застой в малом кругу кровообращения способствует повышению давления в лёгочных артериях, в результате которого развивается гипертрофия правого желудочка. При пороке также происходит ишемия миокарда левого желудочка по причине большой нагрузки и уменьшения поступления крови в коронарные сосуды[9].

Патологическая анатомия

Морфология порока зависит от причины его возникновения. Однако при любой этиологии наблюдается воспалительно-склеротический процесс в области створок клапана и их сморщивание. По мере распространения патологического процесса на аорту, происходит растяжение устья и оттягивание створок. Наблюдается значительное расширение границ левого желудочка. При присоединении септического поражения отмечается образование дефектов[10].

Клиническая картина и физикальное обследование

Клиника аортальной недостаточности включает следующие симптомы и данные физикального обследования[11]:

  • головокружения и склонность к обморокам;
  • боль в области сердца стенокардического характера;
  • большая разница между систолическим и диастолическим давлением (цифры систолического давления высокие, а диастолического — низкие);
  • «пляска каротид» — видимая пульсация общих сонных артерий, иногда височных и подключичных вен;
  • симптом Мюссе — покачивание головы;
  • симптомы застоя крови в малом кругу кровообращения (признаки сердечной астмы);
  • высокий и скачущий пульс;
  • пульсация в правом подреберье в области проекции печени;
  • появление псевдокапиллярного пульса (признак Квинке);
  • пальпация: верхушечный толчок усилен со смещением влево и вниз;
  • при аускультации — ослабление I тона у верхушки сердца и ослабление II тона над аортой;
  • иногда при данном пороке на бедренной артерии выслушивается два тона (двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье)[11];
  • симптом Беккера — видимая пульсация артерий сетчатки при офтальмологическом исследовании [12].

Дополнительные методы обследования

ЭКГ-диагностика аортального порока

При проведении инструментальных методов обследования выявляются следующие признаки[13]:

  • ЭКГ: признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, признаки перегрузки левого желудочка и относительной коронарной недостаточности (снижение сегмента S-T и отрицательный зубец T в I и II стандартных и левых грудных отведениях, может наблюдаться блокада левой ножки пучка Гиса;
  • ЭхоКГ: выявление трепетание передней створки митрального клапана во время диастолы по причине удара струи при регургитации (обратном токе) крови из аорты в желудочек;
  • рентгенологическое исследование: аортальная конфигурация сердца (увеличение левого желудочка), сердце приобретает специфическую форму «сапога»;
  • доплер-исследование: поток регургитации в полость левого желудочка, диастолическая реверсия потока в брюшном отделе аорты;
  • фонокардиография над аортой: высокочастотный диастолический шум, амплитуда снижается к окончанию диастолы, снижение амплитуды II тона[13].

Лечение

В терапии аортальной недостаточности предусмотрено[14]:

Консервативное лечение

  • лечение основного заболевания, вызвавшего порок;
  • сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин, Коргликон);
  • диуретики (Фуросемид, Дихлотиазид, Спироналактон);
  • ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл);
  • лечение тромбоэмболических осложнений (антиагреганты, антикоагулянты);
  • по показаниям — нитраты, бета-блокаторы;
  • физиотерапия — при отсутствии противопоказаний (индуктотермия на область надпочечников, ДМВ-терапия, бальнеотерапия).

Оперативное лечение

  • протезирование аортального клапана[15];
  • пластические процедуры (выполняются реже, чем протезирование клапана).

См. также

Примечания

  1. ↑ 1 2 Disease Ontology (англ.) — 2016.
  2. ↑ 1 2 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29 — 2018-06-29 — 2018.
  3. ↑ 1 2 Посохов И.Н. Аортальная регургитация в практике терапевта //Клинический вестник ФМБЦ им. А.И. Бурназяна 2023. – № 2. – С. 51–58. – DOI: 10.33266/2782-6430-2023-2-51-58
  4. ↑ Терапия, 2005, с. 61.
  5. ↑ Амирагов Р. В., Асатрян Т. В., Бокерия Л. А., Куц Э. В., Мироненко В. А., Муратов Р. М., Скопин И. И. [https://racvs.ru/clinic/files/2016/Aortic-regurg.pdf Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ, Аортальная регургитация, МКБ 10:I35.0/I06.0/135.8 Год утверждения: 2016]. Дата обращения: 28 мая 2019. Архивировано 28 мая 2019 года.
  6. ↑ 1 2 3 Посохов И.Н. Аортальная недостаточность (лекция). Дата обращения: 22 февраля 2022. Архивировано 22 февраля 2022 года.
  7. ↑ Внутренние болезни, 1982, с. 85.
  8. ↑ 1 2 Лис М. А., Солоненко Ю. Т., Соколов К. Н. Пропедевтика внутренних болезней. — Мн.: Издательство Гревцова, 2012. — С. 211. — 496 с.
  9. ↑ Внутренние болезни, 1982, с. 85—86.
  10. ↑ Внутренние болезни, 1982, с. 86.
  11. ↑ 1 2 Терапия, 2005, с. 61—63.
  12. ↑ Shako D, Kawasaki T. Becker's sign and many other eponyms in aortic regurgitation. Eur Heart J Case Rep. 2021 Nov 4;5(11):ytab421. PMID 34816085
  13. ↑ 1 2 Терапия, 2005, с. 63—64.
  14. ↑ Терапия, 2005, с. 69—70.
  15. ↑ Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al., ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID 34453165

Литература

  • Милькаманович В. К. Терапия. — Мн.: Вышэйшая школа, 2005. — С. 61—70. — 608 с. — (Медицина). — ISBN 985-06-1098-2.
  • Внутренние болезни / Под ред. Сметнева А. С., Кукеса В. Г. — Мн.: Медицина, 1982. — С. 85—86. — 496 с.