Тиреотоксический периодический паралич

Перейти к навигацииПерейти к поиску
Тиреотоксический периодический паралич (ТПП)
Тиреотоксический периодический паралич возникает, когда щитовидная железа выделяет избыточное количество тироксина
Тиреотоксический периодический паралич возникает, когда щитовидная железа выделяет избыточное количество тироксина
МКБ-10G72.3
МКБ-9359.3
OMIM613239
DiseasesDB29122
MedlinePlus000319
MeSHD020514

Тиреотоксический периодический паралич (ТПП) — это состояние, характеризующееся приступами мышечной слабости на фоне гипертиреоза (повышенной активности щитовидной железы). Приступы обычно сопровождаются гипокалиемией (снижение уровня калия в крови). Состояние может быть опасным для жизни, поскольку слабость дыхательных мышц приводит к дыхательной недостаточности, а низкий уровень калия приводит к сердечным аритмиям (нарушениям частоты сердечных сокращений)[1][2]. При отсутствии лечения эти приступы обычно повторяются[1].

Состояние связано с генетическими мутациями в генах, которые кодируют определённые ионные каналы, транспортирующие электролиты (натрий и калий) через клеточные мембраны. Основными из них являются α1-субъединица кальциевого канала L-типа (Cav1.1)[1] и калиевый внутренний выпрямитель (Kir2.6)[3]; поэтому данная болезнь классифицируется как каналопатия. Считается, что аномалия канала приводит к перемещению калия в клетки в условиях высокого уровня тироксина (гормон щитовидной железы), обычно с дополнительным провоцирующим фактором. Лечение гипокалиемии с последующей коррекцией гипертиреоза приводит к полному исчезновению приступов.

ТПП встречается, в основном, у мужчин китайского, японского, вьетнамского, филиппинского и корейского происхождения[1]. ТПП является одной из причин периодического паралича[4].

Признаки и симптомы

Приступ часто начинается с мышечной боли, спазмов и скованности[5]. Затем следует слабость или паралич, которые имеют тенденцию к быстрому развитию, обычно поздно вечером или рано утром. Слабость обычно поражает обе половины тела одинаково[5]. Проксимальные мышцы конечностей (в бёдрах и руках) поражаются сильнее, и слабость, как правило, начинается в ногах, прежде чем распространиться на руки. Мышцы рта и горла, глаза и дыхание обычно не поражаются, но иногда слабость дыхательных мышц может вызвать опасную для жизни дыхательную недостаточность. Эти приступы обычно прекращаются в течение от 2 до 72 часов, даже в отсутствие лечения[1][2][5]. При неврологическом осмотре во время приступа отмечается вялая слабость конечностей; рефлексы обычно снижены, но сенсорная система не затронута[1][5]. Психическое состояние не нарушено[5].

Приступы могут быть вызваны физической нагрузкой, употреблением алкоголя или пищей с высоким содержанием углеводов или соли. Это может объяснить, почему приступы чаще случаются летом, когда люди больше пьют сладкие напитки и тренируются. Припадки, связанные со стрессом, как правило, возникают в период отдыха сразу после физической нагрузки. Возобновление физических усилий может быть рекомендовано для купирования кризиса[1].

Могут проявиться симптомы повышенной активности щитовидной железы, такие как потеря веса, учащённое сердцебиение, тремор и потливость[1][2]; но в половине случаев эти симптомы отсутствуют[5]. Наиболее распространённый тип гипертиреоза, болезнь Грейвса, может дополнительно вызывать проблемы со зрением (офтальмопатия Грейвса) и изменения кожи ног (претибиальная микседема)[6]. Заболевания щитовидной железы также могут вызывать мышечную слабость в виде тиреотоксической миопатии, которая имеет тенденцию быть постоянной, а не эпизодической[5].

Причины

Генетика

Генетические мутации в α1-субъединице кальциевого канала L-типа (Cav1.1) были выявлены у людей с ТПП из южного Китая. Мутации расположены в другой части гена, чем те, которые описаны в родственном состоянии семейного периодического паралича. При ТПП мутации представляют собой однонуклеотидные полиморфизмы, расположенные в элементе отклика гормона, реагирующем на гормоны щитовидной железы, подразумевая, что транскрипция гена и продукция ионных каналов могут быть изменены повышенными уровнями гормонов щитовидной железы. Кроме того, сообщалось о мутациях в генах, кодирующих калиевый потенциалзависимый канал Kv3.4 и субъединицу альфа белка натриевых каналов 4 типа (Na41.4)[1].

У 33 % людей с ТПП из различных популяций есть мутации в KCNJ18, гене, кодирующем Kir2.6, ионно-калиевый канал внутреннего выпрямления. Этот ген также содержит элемент отлика щитовидной железы[3].

Некоторые формы человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), особенно B46, DR9, DQB1*0303, A2, Bw22, AW19, B17 и DRW8, чаще встречаются при ТПП. Связывание с определёнными формами HLA, которые играют центральную роль в иммунном ответе, может указывать на причину иммунной системы, но неясно, вызывает ли это непосредственно ТПП или повышает восприимчивость к болезни Грейвса, известному аутоиммунному заболеванию[1].

Заболевание щитовидной железы

Наиболее распространённой формой заболевания щитовидной железы, связанной с ТПП, является болезнь Грейвса, из-за аутоиммунной реакции, которая приводит к перепроизводству гормонов щитовидной железы[6]. ТПП также был обнаружен у людей с иными проблемами щитовидной железы: тиреоидит, токсическая аденома щитовидной железы, аденома щитовидной железы, ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза, чрезмерное потребление тироксина или йода[1] и гипертиреоз, индуцированный амиодароном[2].

Механизм

An image of the cell membrane lipid bilayer with the sodium-potassium ATPase enzyme keeping potassium inside and the sodium out. This process requires the energy molecule ATP.
Na+/K+-АТФ-аза поддерживает постоянный градиент концентрации натрия/калия между внутриклеточной и внеклеточной средой, используя АТФ в качестве источника энергии

Мышечная слабость и повышенный риск нерегулярного сердечного ритма при ТПП являются результатом заметного снижения уровня калия в кровотоке. На самом деле, калий не выводится из организма, но повышенная активность Na+/K+-АТФ-азы (фермента, который перемещает калий в клетки и удерживает натрий в крови) приводит к перемещению калия в ткани и нарушению кровообращения. При других формах калиевого расстройства обычно нарушается кислотно-щелочной баланс, часто присутствуют метаболический алкалоз и метаболический ацидоз. При ТПП эти нарушения, как правило, отсутствуют. Гипокалиемия приводит к гиперполяризации мышечных клеток, что делает нервно-мышечное соединение менее чувствительным к нормальным нервным импульсам и приводит к снижению сократительной способности мышц[1].

Точно неизвестно, каким образом описанные генетические дефекты усиливают активность Na+/K+-АТФ-азы. Вероятно, фермент становится более активным из-за увеличения концентрации тиреоидных гормонов в плазме. Гипертиреоз увеличивает уровень катехоламинов (например, адреналина) в крови, усиливая активность Na+/K+-АТФ-азы[5]. Затем активность фермента дополнительно увеличивается по другим причинам. Например, увеличение потребления углеводов приводит к повышению уровня инсулина; известно, что это активирует Na+/K+-АТФ-азу. После устранения причины активность фермента возвращается к нормальному уровню[1]. Было высказано предположение, что мужские гормоны повышают активность Na+/K+-АТФ-азы. Это объясняет, почему мужчины подвержены более высокому риску ТПП, несмотря на то, что заболевания щитовидной железы чаще встречаются у женщин[2].

ТПП считается моделью для других родственных заболеваний, известных как «каналопатии», которые связаны с мутациями в ионных каналах. Большинство этих заболеваний возникает эпизодически[3].

Диагностика

Гипокалиемия часто встречается во время приступов с концентрацией калия обычно ниже 3,0 ммоль/л. Уровни магния и фосфатов часто понижены. Уровни креатинкиназы (КФК) повышены в случаев, обычно из-за определённой степени мышечного повреждения. Критические подъёмы, указывающие на рабдомиолиз (тяжёлое разрушение мышечной ткани), встречаются редко[1][2].

Электрокардиография (ЭКГ) может показать тахикардию (учащённое сердцебиение) из-за заболевания щитовидной железы, аномалии из-за сердечной аритмии (мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия) и изменения проводимости, связанные с гипокалиемией (зубцы U, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT и уплощение зубца T)[2]. Электромиография (ЭМГ) показывает изменения, подобные тем, что встречаются при миопатиях (заболеваниях мышц), со сниженной амплитудой мышечных потенциалов действия[4]; эти признаки исчезают после начала лечения[1].

ТПП отличают от других форм периодических параличей (особенно гипокалиемических периодических параличей) с помощью функциональных тестов щитовидной железы. Они нормальные для других форм, тогда как при тиреотоксикозе уровни тироксина и трийодтиронина повышены, что приводит к подавлению продукции ТТГ гипофизом[1][6]. Обычно проводится множество других исследований, чтобы выявить различные причины гипертиреоза[6].

Лечение

Структурная формула пропранолола, который обычно используется при лечении ТПП.
Неселективный бета-блокатор пропранолол может быстро снять симптомы гипертиреоза, включая приступы ТПП

Во время острой фазы приступа введение калия обычно быстро устраняет мышечную слабость и предотвращает осложнения. Тем не менее, рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку общее количество калия в организме не снижается, и уровень калия может выйти за пределы («рикошетная гиперкалиемия»). Перед началом другого лечения рекомендуются медленные инфузии хлорида калия[1].

Эффекты избытка гормонов щитовидной железы обычно положительно реагируют на введение неселективных бета-блокаторов, таких как пропранолол (поскольку большинство симптомов обусловлено повышенным уровнем адреналина и его влиянием на β-адренорецепторы). Дальнейшие приступы можно предотвратить, избегая известных провоцирующих факторов, таких как чрезмерное потребление соли или углеводов, до тех пор, пока не будет проведено надлежащее лечение заболевания щитовидной железы[1].

Лечение заболеваний щитовидной железы обычно приводит к разрешению приступов паралича. В зависимости от характера заболевания лечение может состоять из приёма тиреостатиков (лекарств, стабилизирующих выработку гормонов щитовидной железы), радиойода или иногда тиреоидэктомии (хирургическое вмешательство)[1][2].

Эпидемиология

ТПП встречается преимущественно у мужчин китайского, японского, вьетнамского, филиппинского, корейского происхождения[1], а также у тайцев[3]. Люди с другим генетическим происхождением болеют им гораздо реже[1]. 1,8—1,9 % китайцев и японцев с гипертиреозом испытывают ТПП. Данные значительно отличаются от Северной Америки, где исследования показали уровень 0,1—0,2 %[1][2]. Коренные американцы, имеющие общий генетический фон с выходцами из Восточной Азии, также подвержены повышенному риску[1].

ТПП, как правило, проявляется в возрасте от 20 до 40 лет. Страдают им преимущественно мужчины, причём частота показателей у мужчин в 17—70 раз выше, чем у женщин, несмотря на то, что гиперактивность щитовидной железы намного чаще встречается у женщин[1][2].

История

Карл Фридрих Отто Вестфаль

После нескольких сообщений о случаях заболеваний между XVIII и XIX веками немецкий невролог Карл Фридрих Отто Вестфаль (1833—1890) впервые использовал термин «периодический паралич» (нем. Periodische Lähmung) и полностью описал болезнь в 1885 году[7][8].

В 1926 году Шиносаки Тетсусиро, японский врач Императорского университета Кюсю, наблюдал высокий уровень заболеваний щитовидной железы среди японцев, страдающих от периодических приступов паралича[9][10].

Первый англоязычный отчёт в 1931 году был подготовлен Данлэпом и Кеплером, врачами клиники Мейо; они описали состояние пациента с признаками болезни Грейвса[2][10].

В 1937 году ТПП был связан с гипокалиемией, которая реагировала на лечение, сочетающее глюкозу и инсулин — лечение, обычно усугубляющее гипокалиемию[11][12]. Это явление использовалось в качестве диагностического теста[12].

В 1974 году было обнаружено, что пропранолол может предотвращать приступы[13].

Понятие каналопатии и связь со специфическими мутациями ионных каналов возникло в конце XX века[1][3][4].

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kung AW (July 2006). "Clinical review: Thyrotoxic periodic paralysis: a diagnostic challenge". The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 91 (7): 2490—5. doi:10.1210/jc.2006-0356. PMID 16608889. Архивировано 13 декабря 2009. Дата обращения: 10 сентября 2022.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pothiwala P, Levine SN (2010). "Analytic review: thyrotoxic periodic paralysis: a review". Journal of Intensive Care Medicine. 25 (2): 71—7. doi:10.1177/0885066609358849. PMID 20089526. S2CID 24394963.
  3. ↑ 1 2 3 4 5 Ryan DP, Ptácek LJ (October 2010). "Episodic neurological channelopathies". Neuron. 68 (2): 282—92. doi:10.1016/j.neuron.2010.10.008. PMID 20955935. S2CID 16230992.
  4. ↑ 1 2 3 Fontaine B (2008). "Periodic paralysis". Advances in Genetics. 63: 3—23. doi:10.1016/S0065-2660(08)01001-8. ISBN 978-0-12-374527-9. PMID 19185183.
  5. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Lin SH (January 2005). "Thyrotoxic periodic paralysis" (PDF). Mayo Clinic Proceedings. 80 (1): 99—105. doi:10.4065/80.1.99. PMID 15667036. Архивировано 27 апреля 2020. Дата обращения: 10 сентября 2022.
  6. ↑ 1 2 3 4 Weetman AP (October 2000). "Graves' disease". The New England Journal of Medicine. 343 (17): 1236—48. doi:10.1056/NEJM200010263431707. PMID 11071676.
  7. ↑ Westphal CF (1885). "Über einen merkwürdigen Fall von periodischer Lähmung aller vier Extremitäten mit gleichzeitigem Erlöschen der elektrischen Erregbarkeit während der Lähmung". Berl. Klin. Wochenschr. (нем.). 22: 489–91 and 509–11.
  8. ↑ Weber F, Lehmann-Horn F (28 April 2009). Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJ, Stephens K, Amemiya A (eds.). "Hypokalemic Periodic Paralysis". GeneReviews. PMID 20301512. Архивировано 18 января 2017. Дата обращения: 10 сентября 2022.
  9. ↑ Shinosaki T (1926). "Klinische Studien über die periodische Extremitätenlähmung". Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie (нем.). 100 (1): 564—611. doi:10.1007/BF02970940.
  10. ↑ 1 2 Dunlap H, Kepler K (1931). "A syndrome resembling familial periodic paralysis occurring in the course of exophthalmic goiter". Endocrinology. 15 (6): 541—6. doi:10.1210/endo-15-6-541.
  11. ↑ Aitken RS, Allott EN, Castleden LI, Walker M (1937). "Observations on a case of familial periodic paralysis". Clin. Sci. 3: 47—57.
  12. ↑ 1 2 McFadzean AJ, Yeung R (February 1967). "Periodic paralysis complicating thyrotoxicosis in Chinese". British Medical Journal. 1 (5538): 451—5. doi:10.1136/bmj.1.5538.451. PMC 1840834. PMID 6017520.
  13. ↑ Yeung RT, Tse TF (October 1974). "Thyrotoxic periodic paralysis. Effect of propranolol". The American Journal of Medicine. 57 (4): 584—90. doi:10.1016/0002-9343(74)90010-2. PMID 4432863.

Ссылки

Перейти к шаблону «Medical resources» Классификация
 Внешние ссылки