Торакоскопия

Торакоскопи́я (видеоторакоскопи́я, ВТС) (от др.-греч. θώραξ — грудь и σκοπέω — смотрю, рассматриваю, наблюдаю) — метод эндоскопического обследования, заключающийся в исследовании плевральной полости пациента с помощью специального инструмента — торакоскопа, вводимого через прокол стенки грудной клетки.

Впервые плевральную полость с помощью эндоскопа в эксперименте осмотрел в 1901 году G. Kelling. В клинике в качестве диагностического метода торакоскопия впервые была выполнена шведским терапевтом-пульмонологом Гансом Христианом Якобеусом (1879—1937) в 1910 году при помощи цистоскопа для диагностики состояния плевральной полости у больных туберкулёзом. Позднее Якобеус сконструировал оптический прибор, получивший название торакоскопа, при помощи которого первоначально производил осмотр плевральной полости, и с 1910 по 1913 год он выполнил 89 торакоскопий. В 1913 году Якобеус модернизировал торакоскоп, присоединив к нему гальванокаутер, и начал использовать торакоскопию для пережигания плевральных сращений. В 1925 году он впервые выполнил прицельную биопсию плевры у больного мезотелиомой и сообщил о выполнении 120 торакоскопий у больных туберкулёзом лёгких. В этом же году П. А. Герцен выполнил первую в СССР торакоскопию при хронической эмпиеме плевры. В последующем она наиболее часто применялась во фтизиатрии для пересечения спаек путём гальванокаутеризации для формирования лечебного пневмоторакса. Однако внедрение в конце 50-х годов XX века эффективных противотуберкулёзных препаратов, а также развитие хирургии лёгких вызвали снижение интереса к лечебной торакоскопии, так как коллапсотерапия стала неактуальной в лечении туберкулёза. После этого торакоскопия использовалась в основном как диагностический метод при патологии плевры, травме грудной клетки и при воспалительных заболеваниях плевры и лёгких^[1][2][3].

В 1966 году были изобретены системы стержневых линз, позднее появились волоконно-оптические кабели источников холодного света.

В 1976 году R.J. Lewis и соавторы, J. Deslaueriers и соавторы описали методику прямой диагностической торакоскопии, выполняемой при помощи медиастиноскопа, которая позволяла брать биопсию и определять распространённость мезотелиомы. В последующем для улучшения визуализации они одновременно пользовались сразу двумя медиастиноскопами, таким образом положив начало торакоскопической хирургии^[1].

В 1986 г. была разработана работающая на микросхемах цветная видеокамера с высокой разрешающей способностью, что позволило транслировать изображение с окуляра торакоскопа на экран монитора^[1]. Благодаря этому за происходящим в плевральной полости мог наблюдать не только хирург, но и все его ассистенты, что позволило не только производить диагностический осмотр, но и выполнять полноценные оперативные вмешательства. Это послужило началом видеоторакоскопической хирургии.

• малая травматичность;
• низкая частота осложнений;
• экономическая эффективность;
• косметический эффект;
• во многих случаях отсутствие необходимости нахождения больного в отделении реанимации;
• снижение потребности в анальгетических препаратах в послеоперационном периоде;
• уменьшение продолжительности послеоперационной реабилитации больного;
• высокая разрешающая способность камеры позволяет визуализировать на экране отдельные структуры с многократным увеличением.

• доброкачественная периферическая опухоль лёгкого;
• единичный метастаз в лёгком;
• диссеминированный процесс в лёгком (биопсия лёгкого);
• медиастинальная лимфаденопатия (биопсия внутригрудных лимфоузлов);
• периферический рак лёгкого (T1-2N0M0);
• определение стадии рака лёгкого (биопсия внутригрудных лимфоузлов);
• спонтанный пневмоторакс;
• плеврит неясной этиологии;
• доброкачественная опухоль средостения;
• проникающие ранения грудной клетки (для исключения повреждения органов средостения, перикарда);
• в сомнительных случаях для решения вопроса о целесообразности выполнения торакотомии.
• эмпиема

• непереносимость однолёгочной вентиляции;
• некорригируемая коагулопатия;
• острый инфаркт миокарда;
• острое нарушение мозгового кровообращения.

• облитерация плевральной полости.

Метод обезболивания: Интубационный наркоз с возможностью выключать оперируемое лёгкое из вентиляции.

Положение больного на столе: На здоровом боку, рука на стороне операции приведена к голове.

Техника выполнения: Место введения троакара для последующего проведения через него торакоскопа определяется с учётом локализации наиболее выраженных патологических изменений в плевральной полости. Как правило, при торакоскопии любой из зон плевральной полости первый торакопорт устанавливается в V или VI межреберье по задней подмышечной линии. После выключения из вентиляции лёгкого на стороне операции производится гидравлическая препаровка межреберья с целью предупреждения повреждения элементов сосудисто-нервного пучка. Разрез кожи 1-2 см длиной, торакопортом проникают в плевральную полость. В случае облитерации плевральной полости после разреза производится разведение межрёберных мышц тупым путём, пальцем проникают в плевральную полость и разделяют спайки, после этого вводят торакопорт. Торакоскоп вводится через торакопорт, производится осмотр плевральной полости. В зависимости от планируемого вмешательства и локализации патологических изменений выбирается место для постановки второго, третьего и так далее торакопортов, что производится под визуальным контролем. Как правило, торакопорты располагают в виде равностороннего треугольника. Через дополнительные торакопорты вводится эндоскопический инструментарий. Производится основной этап видеоторакоскопического вмешательства, после окончания которого в места стояния торакопортов устанавливаются дренажи.

Основными из них являются:

• болевой синдром;
• нагноение послеоперационной раны;
• кровотечение.

• Медиастиноскопия
• Стернотомия
• Торакотомия
• Тораколапаротомия

• Авилова О. М., Гетман В. Г., Макаров А. В. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. — К.: Здоров'я, 1986.
• Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Хирургия грудной стенки: Руководство. — М.: Видар, 2005. — С. 283-286. — 312 с. — 1000 экз. — ISBN 5-88429-085-3.
• Пландовский В. А., Шнитко С. Н., Анисимовец В. Н. Видеоторакоскопические операции (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 1998. — № 11. — С. 25—26. — ISSN 0023-1207.
• Савальджи Р., Эллис Г. Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции. — М.: Медицина, 2000. — С. 294-295. — ISBN 5-225-00646-9.
• Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под редакцией Бисенкова Л.Н.. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — С. 35-37. — 928 с. — ISBN 5-93979-103-4.
• Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — С. 367—372. — 600 с. — 1500 экз. — ISBN 5-9231-0017-7.
• Фергюсон М.К. Атлас торакальной хирургии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 44-49. — ISBN 978-5-9704-1021-9.
• Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия. — М.: БИНОМ, 2000. — С. 283-315. — ISBN 5-7989-0171-8.