Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) — современный метод лечения заболеваний сетчатки и сосудистой оболочки глаза (хориоидеи) основанный на тепловом повреждении лазером видимого или ближнего инфракрасного диапазона. Лазерная коагуляция сетчатки часто позволяет предотвратить отслойку сетчатки или закрепить сетчатку после отслойки сетчатки, замедлить или остановить просачивание жидкости под сетчатку из сосудистой оболочки глаза, лечить сосудистые поражения сетчатки.[1]
В 1956 году G. Meyer-Schvickerath применил ксеноновый дуговой коагулятор для фотокаогуляции тканей глаза впервые.
В 1960 году Т. Maiman создал первый в мире рубиновый лазер, который впоследствии нашел широкое применение в офтальмологии, благодаря возможности проведения неинвазивного лечения внутренних структур глаза.
В 1970 году H. Zweng впервые в офтальмологии применил аргоновый лазер на щелевой лампе.
Важным прорывом в начале 90-х было появление твердотельного Nd:YAG лазера с удвоением частоты и длиной волны 532 нм. Длина волны 532 нм обладала важными преимуществами перед аргоновыми лазерами. Во-первых излучение 532 нм обладало большей безопасностью при воздействии на ткани в центральной зоне сетчатки — макуле. Во-вторых твердотельная технология лазера была более практичной и компактной, по сравнению с аргоновым лазером[1].
В 2001 году была разработана новая аппаратная методика генерации коротких микросекундных лазерных импульсов, которая позволила ограничить тепловое воздействие по глубине и снизить нагрев внешней сетчатки. Данная методика нашла своё применение при субпороговом (неповреждающем) лечении заболеваний макулы (зоны сетчатки, ответственной за центральное зрение). Терапевтический эффект при этом воздействии обеспечивается за счет фотостимуляции пигментного эпителия и слоя хориокапилляров, и активации полезных внутриклеточных восстановительных биологических факторов и цитокинов без повреждения сетчатки и центрального зрения.[1]
В 2006 году была запущена в производство первая лазерная установка для офтальмологии с автоматизированным позиционированием лазерных импульсов на основе высокоскоростных зеркал и набора шаблонов. Лазер получил название PASCAL, от PAttern SCAnning Laser, что переводится как «лазер, сканирующий шаблонами»[2].
Следующим этапом развития автоматизированной лазерной коагуляции сетчатки было появление в 2008 году технологии цифровой навигации по сетчатке: NAVILAS, от Navigation Laser. Навигация по сетчатке использовала те же высокоскоростные зеркала, что и технология паттерн-сканирования, однако дополнительно включала в себя фотографирование сетчатки, цифровое планирование операции и непрерывное слежение за положением сетчатки во время операции для обеспечения безопасности и точности нанесения лазерных импульсов[1][3].
В 2019 году технология цифровой навигации была дополнена возможностью полностью бесконтактного выполнение лазерных процедур коагуляции сетчатки[4]. Бесконтактное выполнение лазерных процедур позволило дополнительно уменьшить негативные ощущения пациента и уменьшить риск перекрестной контаминации[1][1].
Виды лазерной коагуляции сетчатки
Чаще всего лазерная коагуляция сетчатки проводится амбулаторно, однако также она может проводиться интраоперационно при хирургическом лечении отслойки сетчатки.
Лазерная коагуляция сетчатки может выполняться через зрачок (транспупиллярно), через склеру (транссклерально) и с помощью лазерных эндозондов.
Эндолазерная коагуляция выполняется в операционной при хирургии отслойки сетчатки. Она использует специальные лазерные эндозонды, которые вводятся внутрь полости глаза пациента, через хирургические порты, по аналогии с хирургическими инструментами: канюлями, пинцетами или витреотомом. Хирург использует лазерное излучение для того, чтобы «приварить» сетчатку обратно к сосудистой оболочке глаза[5].
Транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки с использованием линзы
Транссклеральная коагуляция проводится, как правило, лазерами ближнего ИК диапазона, чаще всего с длиной волны 810 нм. Ближний ИК диапазон отличается высокой проникающей способностью по сравнению с видимым спектром, благодаря чему он может более эффективно доставлять энергию через склеру. При проведении транссклертальной коагуляции используются хирургические зонды для ретинопексии)[5].
Транспупиллярная коагуляция сетчатки в большинстве случаев применяется амбулаторно, для её выполнения лазер устанавливается на щелевую лампу, а врач использует специальные контактные линзы для фиксации глаза и век. Процедура может длиться от нескольких до нескольких десятков минут в зависимости от объёма вмешательства и опыта врача. При проведении ручной транспупиллярной коагуляции хирург вручную направляет лазерный луч или шаблон (при паттерн-сканирующей коагуляции) на поражённые зоны, стараясь избегать важных участков, таких как центральная ямка и диск зрительного нерва[5].
Транспупиллярная коагуляция может проводиться без использования контактной лазерной линзы.
С использованием навигационного лазера
С использованием бинокулярного лазерного офтальмоскопа
При навигационной транспупиллярной коагуляции NAVILAS врачу не требуется вручную наводить лазерный луч, так как лазер сам позиционирует его в нужной точке в соответствии с планом лечения, а важные зоны автоматически отслеживаются и защищаются от попадания лазера[6][7].
Коагуляция с использованием бинокулярного лазерного офтальмоскопа применяется для лежачих пациентов и в лечении ретинопатии недоношенных. Хирургия часто проводится под наркозом. Пациент лежит на операционном столе, а врач, с лазерным офтальмоскопом на голове и с помощью специальной бесконтактной линзы проводит коагуляцию[5].
Показания и противопоказания
Решётчатая дистрофия сетчатки — левые верхний угол (снимок до лазерной коагуляции)Решётчатая дистрофия сетчатки — левый верхний угол (снимок после выполнения лазерной коагуляции)
Профилактическая лазерная коагуляция сетчатки выполняется при наличии периферических разрывов и дегенераций сетчатки, не имеющих тенденций к самоограничению, сочетающихся с витреоретинальный тракцией, имеющих участок истончение сетчатки.
Абсолютные показания:
Решетчатая дистрофия
Дистрофия по типу «След улитки»
Клапанный разрывы
Отслойка сетчатки на парном глазу
Относительными показаниями являются:
Множественные сливные атрофические очаги по типу «булыжной мостовой» при высокой степени миопии
«Инеевидная» дистрофия и др.
Умеренно выраженная ПВХРД у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом
ПВХРД у беременных для возможности проведения физиологических родов.
Показаниями к лазерной коагуляции по типу решетки в центральной зоне сетчатки являются:
другие патологические состояния, связанные с отёком сетчтатки
Абсолютным показанием к панретинальной лазерной коагуляции сетчатки (ПРЛКС) является:
Фотография макулы пациента с диабетической ретинопатией и диабетическим отеком макулыпролиферативная диабетическая ретинопатия
Относительными показаниями к панретинальной лазерной коагуляции сетчатки (ПРЛКС) являются:
препролиферативная диабетическая ретинопатия
наличие петлеобразования и редупликация венул
диабетический макулярный отёк
рубеоз радужки или угла передней камеры
Противопоказания к выполнению панретинальной коагуляции:
грубый глиоз
тракционный ретиношизис
невозможность проведения ПРЛКС из-за гемофтальма или катаракты
Паттерн-сканирующая лазерная коагуляция сетчатки
Шаблон для паттерн-коагуляции сетчатки
Выполняется только транспупиллярно на щелевой лампе со встроенным лазером, обладающим функцией паттерн-сканирования. Задача паттерн-сканирующей технологии — ускорить проведение коагуляции за счет практически единомоментного нанесения нескольких лазерных импульсов. Для ускоренного нанесения лазерных импульсов используется система на высокоскоростных зеркалах, одно зеркало отвечает за положение лазерного луча по оси X, другое по оси Y. Изначально технология была выпущена на рынок американской компанией OptiMedica.
Среди достоинств паттерн-сканирующих лазерных систем выделяют: скорость, комфорт для пациента, снижение болевых ощущений, более равномерное лазерное воздействие по сравнению с коагуляцией сетчатки единичным пятном. Недостатки технологии паттерн-сканирования: необходимость использования более короткой длительности импульса, которая обладает меньшей доказательной базой, чувствительность к оптическим искажениям и движениям пациента.
При выполнении паттерн-сканирующей лазерной коагуляции хирургу необходимо помнить о том, что использование более короткой длительности импульса, по сравнению с классической лазерной коагуляцией приводит к снижению осевой и латеральной диффузии тепла. Этот эффект, по всей видимости, ответственен за снижение болевых ощущений, так как сниженная осевая диффузия тепла приводит к ограничению нагрева болевых нервных окончаний в сосудистой оболочке глаза. В то же время он приводит к изменениям в эволюции лазерных коагулятов. Согласно исследованиям коагуляты выполненный на экспозиции 20 мс со временем имеет тенденцию к уменьшению, в то время как на экспозиции 100 мс — к расширению. В связи с этим при проведении паттерн-сканирующей коагуляции рекомендовано использование большего диаметра пятна, более плотного нанесения лазерных коагулятов и большее их количество[2].
Навигационная лазерная коагуляция сетчатки
В основе концепта навигационной коагуляции сетчатки лежит идея предварительного цифрового планирования операции: фотографирование — планирование — выполнение — отчет. На этапе фотографирования хирург делает предварительную фотографию сетчатки пациента, которая служит основой для последующего планирования операции.
Цифровой план навигационной микроимпульсной лазерной коагуляции сетчатки
На этапе планирования врач может импортировать сторонние изображения с других диагностических приборов, что позволяет лучше идентифицировать сосудистые и другие аномалии, требующие коагуляции лазером. Далее врач выделяет зоны запрета, которые отслеживаются лазером как приоритетные, эти зоны блокированы от лазерного воздействия. Последним этапом врач выделает зоны и участки сетчатки, которые необходимо прицельно обработать лазером.
Следующим после планирования идет этап выполнения операции. Во время него система автоматически позиционирует лазерный луч по тем зонам, которые выделены в плане и избегает зон, блокированных от лазерного воздействия. Врач управляет фокусировкой лазера, мощностью излучения, длительностью импульса и режимом модуляции излучения (микроимпульсное или непрерывное). Выполнение каждого лазерного импульса происходит по нажатию врачом педали, после чего система автоматически переходит к следующему участку. По окончании операции делается фотография результата для послеоперационного контроля[8].
Бесконтактная лазерная коагуляция сетчатки
Технология навигационной лазеркоагуляции позволила дополнительно ускорить выполнение операции[9], повысить точность нанесения импульсов[6][7], повысить эффективность и безопасность выполняемого лазерного лечения[10][11][12][13], уменьшить количество необходимых сеансов лазерного лечения[14], облегчить выполнения процедуры для пациента, за счет снижения болевых ощущений[15][16]. При этом навигационная технология Navilas, в отличие от паттерн-сканирующих систем, имеет возможность использования любой длительности импульса, что позволяет использовать наиболее клинически обоснованные протоколы лечения[17].
Катара́кта — патологическое состояние, связанное с помутнением хрусталика глаза и вызывающее различные степени расстройства зрения вплоть до полной его утраты. Помутнение хрусталика обусловлено денатурацией белка, входящего в его состав.
LASIK — современный вид коррекции зрения при помощи эксимерного лазера. Данная операция позволяет исправить различные нарушения зрения: дальнозоркость, близорукость, астигматизм. Операция выполняется быстро и позволяет вернуть человеку нормальное зрение.
Отслойка сетчатки — отделение слоя палочек и колбочек, то есть нейроэпителия, от пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними. В здоровом глазу они тесно соприкасаются.
Макулодистрофи́я — общее название для группы заболеваний, при которых поражается сетчатка глаза и нарушается центральное зрение. В основе макулодистрофии лежит патология сосудов и ишемия центральной зоны сетчатки, которая отвечает за центральное зрение. Возрастная макулодистрофия — одна из самых частых причин слепоты у людей старше 55 лет.
Болезнь Гиппеля — Линдау — факоматоз, при котором гемангиобластомы мозжечка сочетаются с ангиомами спинного мозга, множественными врождёнными кистами поджелудочной железы и почек. У четверти больных развивается карцинома почки, часто первично-множественная. Симптомы заболевания становятся очевидными во 2-м десятилетии жизни — одним из первых обнаруживается кровоизлияние в глазное яблоко или в заднюю черепную ямку с признаками внутричерепной гипертензии или мозжечковыми расстройствами. У большинства пациентов в цереброспинальной жидкости обнаруживают повышение содержания белка, у половины детей с опухолями мозжечка — увеличение числа клеток.
Ретинопати́я недоно́шенных — тяжёлое заболевание глаз, развивающееся преимущественно у глубоконедоношенных детей, сопровождающееся изменениями в сетчатке и стекловидном теле. Появление симптома «белого зрачка» или лейкокории требует проведения тщательного диагностического поиска.
Ранибизумаб — лекарственный препарат, содержащий фрагменты (Fab) моноклональных гуманизированных антител к эндотелиальному фактору роста А (VEGF-A), предназначенный для лечения возрастной макулодистрофии (ВМД) и пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), разработанный компанией Genentech. В США он распространяется компанией Genentech, в других странах — компанией Novartis под наименованием Луцентис. В настоящее время применение ранибизумаба разрешено более чем в 85 странах для лечения влажной формы ВМД и диабетической ретинопатии.
Диабети́ческая ретинопати́я — одно из наиболее тяжёлых осложнений сахарного диабета - проявление диабетической микроангиопатии, поражающее сосуды сетчатой оболочки глазного яблока, наблюдаемое у 90% пациентов при сахарном диабете. Наиболее часто развивается при длительном течении сахарного диабета, однако своевременное офтальмологическое обследование позволяет выявить развитие ретинопатии на ранней стадии. Нарушение зрения — одно из инвалидизирующих проявлений сахарного диабета. Слепота у пациентов с сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем среди лиц, не страдающих этим недугом.
Витроэктомия - операция по удалению из глаза части или всего стекловидного тела. Передняя витроэктомия часто преследует цель удаления из передних структур глаза небольших кусочков стекловидного тела, застрявших там. Первичная витроэктомия - общий термин для группы операций, совершаемых в более глубоких частях глаза, которые включают в себя частичное или полное удаление прозрачного желе стекловидного тела.
Кровоизлияние в сетчатку глаза — расстройство глаза, при котором происходит кровотечение в ткань сетчатки на задней стенке глаза. Оно может быть вызвано гипертонией, окклюзией вены сетчатки, или сахарным диабетом. Кровоизлияния в сетчатку может также произойти из-за тряски, особенно у младенцев или от тяжёлых ударов в голову.
Макулярный отёк (эдема) происходит, когда жидкость и белковые отложения накапливаются на макуле или под макулой глаза и заставляет её утолщаться и набухать(отёк). Набухание может привести к искажению центрального поля зрения человека, так как пятно располагается рядом с центром сетчатки в задней части глазного яблока. Эта область содержит набор плотно упакованных колбочек, которые обеспечивают резкое, четкое центральное поле зрение, чтобы дать возможность человеку увидеть детали, форму, и цвет объекта, который находится непосредственно в направлении взгляда.
Промежуточный увеит — форма увеита, локализованная в стекловидном теле и периферической сетчатке. Первичные очаги воспаления включают участки стекловидного тела, охваченные другими подобными проблемами, — такими как Pars planitis, задний циклит и гиалит. Промежуточный увеит может быть либо единичным заболеванием глаз или связанным с развитием системных заболеваний, таких как рассеянный склероз или саркоидоз. Таким образом, промежуточный увеит может быть первым выражением системного состояния. Инфекционные причины промежуточного увеита включают: вирус Эпштейна-Барр, болезнь Лайма, вирус HTLV-1, лихорадку от кошачьих царапин, и гепатит C.
Центральная вена сетчатки — венозной эквивалент центральной артерии сетчатки и, как любой кровеносный сосуд, она может страдать от окклюзии, аналогично наблюдаемому при глазном ишемическом синдроме. Центральная артерия и вена сетчатки являются единственным источником кровоснабжения и дренажа для сетчатки, поэтому окклюзия может привести к серьезным повреждениям сетчатки и слепоте из-за ишемии и отека
Окулярный ишемический синдром — созвездие глазных признаков и симптомов вторичных по отношению к тяжёлой, хронической артериальной гипоперфузии глаза. Амавроз слепоты является формой острой потери зрения, вызванной снижением кровотока в глазе, может стать предупреждающим признаком предстоящего инсульта. Следовательно, страдающим временами нечеткостью зрения, следует срочно обратиться к врачу для тщательной оценки сонной артерии. Передний сегмент ишемического синдрома — ишемическая состояние переднего сегмента обычно наблюдался в пост-хирургических случаях. Артериальная окклюзия сетчатки глаза приводит к быстрой гибели клеток сетчатки, в результате чего — серьезной потере зрения.
Центральная серозная ретинопатия (ЦСР), также известная как центральная серозная хориоретинопатия — заболевание глаз, которое вызывает ухудшение зрения, часто временное. Как правило страдает один глаз. Активность заболевания характеризуется просачиванием жидкости под сетчатку, которая нередко скапливается под центром макулы. Это приводит к смазыванию и, иногда, искажению изображения (Метаморфопсия). Размытое или серое пятно в центральном поле зрения становится более заметным при отслоении сетчатки. Снижение остроты зрения может сохраняться и после ухода жидкости при длительном существовании отека сетчатки.
Болезнь Штаргардта или жёлтопятнистая абиотрофия сетчатки , является унаследованной формой ювенильной макулярной дегенерации, которая вызывает прогрессирующее ухудшение зрения, как правило, до точки официальной слепоты. Прогрессирование обычно начинается в возрасте от шести до двенадцати лет, и выравнивается вскоре после быстрого снижения остроты зрения. Несколько генов ассоциированы с этим расстройством. Симптомы обычно развиваются до возраста двадцати лет, и включают волнистое видение, слепые пятна, размытость, нарушение цветового зрения, и трудности с адаптацией при тусклом освещении.
ReLEx SMILE — метод фемтосекундной лазерной коррекции зрения путём удаления лентикулы через малый разрез роговицы.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт глазных болезней имени М.М. Краснова — научное и лечебное учреждение в Москве, основанное 26 февраля 1973 года как «Всесоюзный научно-исследовательский институт глазных болезней».
Фарицимаб — лекарственный препарат с торговым наименованием Вабисмо, биспецифическое моноклональноe антитело, способное связывать Ang-2 и VEGF-A, разработано для лечения заболеваний сетчатки глаза, сопровождающихся неоваскуляризацией, в том числе возрастной макулярной дегенерации. Одобрен для применения: США (2022), Европейский союз (2022), Россия (2023). В США он распространяется компанией Genentech, в других странах — компанией Roche.
Лазерное омоложение сетчатки — это методика лечения ранней или развитой возрастной макулодистрофии (ВМД), разработанная профессором Джоном Маршаллом PhD, FRCPath, FRCOphth, много лет изучавшим механизм ВМД. 2RT использует сверхкороткие импульсы зелёного лазера.
Эта страница основана на статье Википедии. Текст доступен на условиях лицензии CC BY-SA 4.0; могут применяться дополнительные условия. Изображения, видео и звуки доступны по их собственным лицензиям.
