Хронический эндометрит

Хронический эндометрит — стойкое, слабовыраженное, длительное воспаление слизистой оболочки эндометрия, характеризующееся инфильтрацией плазматических клеток в эндометриальную строму. Считается, что это иммунологическое изменение является следствием бактериальной инфекции^[1]. В настоящее время не существует стандартизированного или общепринятого определения хронического эндометрита, но наличие многочисленных эндометриальных стромальных плазматических клеток (ESPC) является наиболее чувствительным и специфичным признаком для диагностики и определения этого заболевания^[2].

Распространенность хронического эндометрита часто недооценивается, поскольку это состояние трудно диагностировать. Согласно литературным данным, распространенность хронического эндометрита колеблется от 0,2% до 46% в зависимости от профиля пациента и метода биопсии^[2]. Установлено, что распространенность хронического эндометрита составляет 2,8–56,8% у бесплодных женщин, 14–67,5% у женщин с повторной неудачей имплантации и 9,3–67,6% у женщин с рецидивирующей потерей беременности^[3].

Основной причиной хронического эндометрита является микробная инфекция в полости матки^[4][5]. Инфекционным агентом могут выступать условно-патогенные микроорганизмы влагалища, такие как Streptococcus spp., Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis, Proteus, Corynebacterium и Mycoplasma spp, Ureaplasma urealyticum, дрожжи (Saccharomyces и Candida spp)^[2][5]. В некоторых развивающихся странах Mycobacterium tuberculosis является микроорганизмом, вызывающим хронический гранулематозный эндометрит, подтип хронического эндометрита, характеризующийся слабо развитой казеозной гранулемой и окружающими лимфоцитарными инфильтратами^[4]. Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, основные патогены, связанные с острым эндометритом, редко встречаются при хроническом эндометрите^[2].

В физиологических условиях эндометрий инфильтрирован широким спектром иммунокомпетентных клеток, включая макрофагов, NK-клетки и субпопуляции Т-лимфоцитов. Плотность и состав этих иммунокомпетентных клеток циклически изменяются в течение менструального цикла^[4]. Считается, что такие временные колебания в субпопуляциях иммунных клеток играют огромную роль в процессе имплантации эмбриона^[5]. В результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом имеет место постоянный хронический воспалительный процесс, который приводит к структурным и иммунологическим изменениям слизистой оболочки матки, нарушающим циклическую трансформацию и рецептивность. Пролиферация плазматических клеток в эндометриальной строме является характерной особенностью хронического эндометрита^[6].

Клинические симптомы хронического эндометрита слабо выражены или отсутствуют. Могут наблюдаться такие симптомы, как гипо- или гиперполименорея, дискомфорт в области малого таза, атипичные мажущие кровянистые выделения, выделения с неприятным запахом, болевой синдром. Пациентка также может обратиться к врачу в связи с бесплодием, неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения или невынашиванием беременности^[2][7].

Хронический эндометрит часто является клинически бессимптомным заболеванием с негативным влиянием на репродуктивную функцию^[8], поэтому это состояние нельзя игнорировать при поисках причины бесплодия^[5]. Многочисленные исследования показали, что хороший баланс всех компонентов иммунной системы является основой для успешной беременности. Причины бесплодия, вызванного хроническим эндометритом, включают: снижение восприимчивости эндометрия из-за прямого воздействия микробов; наличие подтипов лимфоцитов в эндометрии, приводящее к аномальной микросреде, которая препятствует восприимчивости эндометрия; локальный иммунный ответ; аномальную среду в эндометрии для привлечения циркулирующих В-клеток; повышенный уровень воспалительных маркеров в эндометрии^[2]. Поэтому хронический эндометрит является важной причиной рецидивирующей репродуктивной неудачи (включая рецидивирующий выкидыш и рецидивирующую неудачу имплантации)^[5][9].

Диагностика хронического эндометрита часто затруднена из-за отсутствия специфического клинического или лабораторного метода диагностики. Для диагностики хронического эндометрита обычно используются следующие варианты исследования: диагностическая гистероскопия, гистопатологическое исследование эндометрия, включая иммуногистохимию и посев из полости матки^[8].

Одним из основных иммунологических отклонений при хроническом эндометрите является увеличение количества плазматических клеток, синтезирующих антитела и являющихся конечной точкой развития В-лимфоцитов. Маркером плазматических клеток является синдекан-1 — трансмембранный гепаринсульфатный протеогликан, обозначаемый по международной номенклатуре кодом CD138^[5]. Самым надёжным методом диагностики хронического эндометрита является иммуногистохимия на CD138, которая не только специфична, но и экономит время^[4].

Гистероскопические находки, наблюдаемые при хроническом эндометрите, представляют собой сочетание эндометриального микрополипоза, стромального отека и очаговой гиперемии («клубничные пятна»). Гистопатология хронического эндометрита характеризуется поверхностным отеком эндометриальной выстилки, аномально повышенной плотностью стромальных клеток, асинхронным созреванием стромы и эпителия, инфильтрацией эндометрия плазматическими клетками (эндометриальные стромальные плазматические клетки/ESPC), наличием плазматических клеток с характерно высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, перестройкой гетерохроматина в ядре, классически называемой рисунком «спицевое колесо», и базофильной цитоплазмой^[2].

Бактериологическое исследование является одним из важнейших инструментов диагностики хронического эндометрита. Этот метод позволяет идентифицировать возбудителей и назначить целенаправленную терапию^[5].

Лечение хронического эндометрита основано на приёме пероральных антибиотиков. Определённой схемы антибиотикотерапии для хронического эндометрита не существует. В зависимости от определённого вида возбудителя назначаются различные антибиотики и дозировки. Восприимчивость и иммунологическое состояние эндометрия имеет тенденцию улучшаться после антибактериальной терапии^[2].